能力等级

等级名称

能力评估分值

一级

自理

0～5分

二级

半失能

6～20分

三级

失能

≥21分

一、基本情况

单位：         区         街道（镇）        社区（村）

姓名

身份

证号

老年优待

证号

固话

手机

文化

程度

户籍

地址

居住

地址

常住

时间

□1年以下

□1-3年

□3年以上

联系人

对象

姓名

与老人关系

联系方式

住址

联系人1

（直系亲属）

联系人2

联系人3

二、社会生活环境参数

原职业

□公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农民 □商人 □无固定职业

人员类别

□离休 □退休 □低保户 □低保边缘户 □城市三无 □农村五保  □其他

特殊对象

□介助、介护低保老年人  □当地无子女照顾年满60周岁市以上劳模  □年满70周岁归国华侨

□孤老、独居及属于介助和介护对象的离休老干部  □90岁以上高龄老年人

收入来源

□机关事业单位离休金  □机关事业单位退休金  □养老金  □特困人员保障金

□城乡居民养老保险 □低保金 □拆迁补助（    元/月）

□失地农民补助  □其他

子女状况

□有子女  □无子女

医疗类别

□公费 □职工医保 □居民医保 □新农合 □自费

居住状况

□独居

□空巢

住房性质

□有产权

□无产权

居室

□一居   □二居

□三居   □其他

居住条件

楼层电梯：

□有 □无

居住楼层（楼层无电梯的）：

□一层 □二层 □三层以上

室内厕所

□有 ￡无

室内洗浴设备

￡有   □无

原照料情况

□自我照料 □配偶照顾  □子女照顾 □自购家政服务 □送餐服务  □互助门铃 □其他

服务需求

□家务料理  □代购物品 □康复保健 □紧急呼叫 □心理关爱 □法律援助 □文化娱乐

□助餐 □送餐 □陪聊 □陪住 □陪外出 □陪旅游 □日托 □入住老年人福利机构；

其他：

身体状况

□身体健康

重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病。

□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术□冠状动脉旁路手术

□慢性肾功能性衰竭□急慢性重症肝炎□危及生命的良性脑瘤□重症糖尿病□消化道出血

□系统性红斑狼疮□慢性再生障碍性贫血□血友病□重症精神病。

慢性病：□高血压 □冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他：

心理状况

□正常  □偶尔有孤独感  □经常觉得很孤独

社会活动情况

□经常□偶尔□从不

社会活动类型：□文艺类□教育类□健身类

□慈善类□经济类□宗教类  □其他

三、日常生活活动

项目

描述

正常

轻丧失

中丧失

完全丧失

吃饭

能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤

穿衣

完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等

上下床

能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤

如厕

如厕、便后能自理及整理衣裤

室内走动

外出、上下楼正常

洗澡

能完成洗澡的全部过程

控制大小便

能控制大小便

四、认知能力

项目

描述

正常

轻丧失

中丧失

完全丧失

近期记忆

能回想近期发生的事情

程序记忆

完成洗衣、做饭、做菜等

定向记忆

外出、回家不迷路

判断能力

对日常事物的判断不违背常理

五、情绪行为

项目

描述

正常

轻丧失

中丧失

完全丧失

情绪

与人和睦相处，不偏激

行为

动作行为表现是否异常

沟通

在交流中能否互相理解

六、视、听觉

项目

描述

正常

轻丧失

中丧失

完全丧失

视觉

能正常看电视、读报等

听觉

能正常接听电话、交谈

本人（或家属）签字：              评估员：              社区：                评估机构：                    。

                                           日期：

         程度等级

评估事项

正常

轻丧失

中丧失

完全丧失

(1)吃饭

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。

独立完成。

需帮助摆放餐具或药品，能自己进食或服药。

需要协助给药，如切碎、搅拌食物或药物等。

完全需要帮助或经鼻饲进食或给药。

(2)穿衣

取衣、穿衣、扣扣、系带。

独立完成。

－

需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。

完全需要帮助。

(3)如厕

如厕，便后能自理及整理衣裤。

无需帮助或能介助辅助具进出厕所。

基本上能如厕或使用便器。

在提示和协助下尚能如厕或使用便器。

不能自行进出厕所完成排泄过程

（4）控制大小便

-

能完全控制。

-

偶尔大小便失禁。

排尿、排便失禁或用导尿管。

(5)室内走动

站立、卧床、行走、上下楼梯等。

自如

借助较小的外力或辅助装置能完成站立、卧床、行走、上下楼梯等。

借助较大的外力才能完成站立、卧床、行走，不能上下楼梯。

卧床不起，移动完全需要帮助。

(6)洗澡

洗漱、擦浴、盆浴、淋浴

独立完成。

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。

在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。

完全需要帮助。

          程度等级

评估事项

正常

轻丧失

中丧失

完全丧失

近期记忆

回想近期发生的事情。

对近期发生的事情记忆清晰。

对近期发生的事情记忆模糊。

对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。

经提示也不能记起近期发生的事情。

程序记忆

完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等。

正确完成。

－

在提示下能正确完成。

经提示也不能正确完成。

定向能力

现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力。

定向力

正常。

－

在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。

经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。

判断能力

对日常生活的内容、时间、谁处理等作出判断。

能正确作出判断。

－

在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决。

判断错误。

情绪

对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解。

情绪稳定。

情绪欠稳定，但尚能被人理解；

无诱因，情绪变化较大。

喜怒无常或毫无反应。

行为

动作行为表现有否异常。

行为正常。

偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护。

经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护。

经常有异常行为，严重影响正常生活，完全需要监护。

沟通能力

在交流中能否互相理解。

理解准确，表达清晰。

－

需提示才能听懂、简单表达。

交流困难，不能表达和理解。

视力

有否视力障碍，能否安全照顾自己。

在正常环境下能安全照顾自己。

－

低视力（矫正后），生活需要照顾。

由于视力障碍，功能完全丧失，无法适应生活环境而安全照顾自己。